从首个核苷类药物拉米夫定（贺普丁，LAM）的一系列优化医治计划的构成，到2010年我国《缓慢乙型肝炎防治攻略》（简称新版攻略）归入优化医治战略，优化医治在缓慢乙肝（CHB）医治中的位置正遭到越来越多的重视，LAM及其相关研讨在这一过程中发挥了极其重要的效果。
阳春三月，由《中华流行症杂志》主办、葛兰素史克投资有限公司资助的“名师出高徒——2011拉米夫定优化医治病例解读赛”在上海拉开帷幕。赛事针对经治、乙肝肝硬化和应对欠安3类患者，采纳专家供给典型病例和参赛者自备病例相结合的方式，经过历时4个月近100场竞赛，将掩盖全国4000余名临床医生，充分体现“从实践中来，到实践中去”的优化医治准则，推进优化医治的临床实践。
在全国广泛搜集病例的基础上，3月20日，项目发动会在沪举办。由30位国内闻名学者组成的专家组针对临床实践中常见的“单药序贯”等误区，经过演示病例深化诠释了优化医治战略和循证依据。发动会上一起发布了路程和评分规范。现将演示病例总结如下，以飨读者。
经治患者优化医治病例
病例1
扼要病史 患者因发现乙肝表面抗原（HBsAg）阳性3年、LAM医治后停药3个月、乏力2周入院。患者2002年确诊为乙肝病毒e抗原（HBeAg）阳性CHB，使用LAM医治2年后到达HBeAg血清转化，持续服药1年后停药。本次入院后查丙氨酸氨基转移酶（ALT）为115 U/L，HBeAg阳性，HBV DNA为5.0×107 copies/ml。
医治经过 患者为LAM初治停药后复发，参照优化医治准则（图1），给予LAM医治。24周后查HBV DNA＜500 copies/ml，ALT为45 U/L。48周查ALT 正常，HBV DNA 转阴，HBeAg阴性。尔后长时间随访均提示ALT复常、HBV DNA转阴且HBeAg阴性。
医治领会 对达停药规范停药的患者仍须亲近随访，以尽早发现复发。LAM经治患者复发后给予LAM再治仍可取得杰出应对。再治时仍须依据前期病毒学应对（24周，也可提早至12周）挑选优化医治计划。
病例2
扼要病史 患者因发现HBsAg阳性5年、肝功能反常半年入院。确诊为HBeAg阳性CHB。查ALT
为375 U/L，HBV DNA为9.2×10^7 copies/ml。
医治经过 患者使用聚乙二醇干扰素医治36周后ALT复常，HBV DNA降至 105 copies/ml，HBeAg仍为阳性，遂停药调查。3个月后复查HBV DNA升高为10^7copies/ml，ALT为248 U/L，提示对干扰素医治应对欠安，遂改用LAM医治。12周后查ALT为59 U/L，HBV DNA 降为9.1×10^2 copies/ml。20周时复查HBV DNA 为7.9×10^2 copies/ml，ALT复常。第20~36周期间患者自即将LAM减量，且未随访。第36周患者就诊，查ALT正常，HBV DNA为5.8×10^6 copies/ml，HBV骤变测序成果提示180、204位点有骤变，考虑呈现LAM耐药。遂加用阿德福韦酯（ADV）医治，24周和48周查ALT均正常，HBV DNA＜500 copies/ml。
医治领会 研讨显现，LAM耐药后加用ADV较换用恩替卡韦（ETV） 更有用，24周HBeAg血清学转化率分别为38.9%和0%（图2），耐药率更低（分别为0%和25%）。故新版攻略主张尽量防止单药序贯医治。在检出LAM基因型耐药或HBV DNA 开端升高时加用ADV并长时间使用，可强效按捺病毒，且耐药发作少，患者预后好。
肝硬化患者优化医治病例
扼要病史 患者因发现HBsAg阳性10年、肝功能反常2个月入院。查ALT为67 U/L，HBsAg、HBeAg、抗乙肝病毒中心抗原的抗体（抗-HBc阳性），HBV DNA为5.7×107 copies/ml。结合肝活检病理成果确诊为乙肝肝硬化。
医治经过 给予LAM医治6个月后ALT复常，HBV DNA降至104 copies/ml。持续LAM医治3个月后，2次查HBV DNA增高至2.7×105 copies/ml，ALT仍正常。提示发作病毒学打破，经查看存在YMDD 变异（M204V）。遂加用ADV医治，6个月后HBV DNA降至3.5×104 copies/ml，肝功能正常。12个月后再次复查HBV DNA已低于检测水平（最低检测下限 60 copies/ml）。
医治领会 对HBV DNA阳性、ALT正常或轻度升高的缓慢HBV感染者，应归纳考虑年纪、宗族史等要素决议是否行抗病毒医治，必要时经过肝安排活检决议下一步医治。肝硬化患者须长时间抗病毒医治，防备耐药对肝硬化患者至关重要。优化医治计划是防备耐药的要害战略，发作LAM耐药时应及早调整医治计划，及时加用ADV能使患者更多获益（图3）。
应对欠安患者优化医治病例
扼要病史 患者因发现HBsAg阳性10年、眼黄及尿黄1个月入院。查ALT为899 U/L，HBV DNA为8.5×10^7 copies/ml。
医治经过 参照LAM优化医治准则（图4），挑选给予LAM抗病毒医治。24周时患者ALT复常，HBV DNA降至1.79×104 copies/ml。评价其为部分病毒学应对（图4），遂加用ADV医治。
48周时查HBV DNA降至低于检测下限（103 copies/ml），尔后屡次随访HBV DNA持续低于检测下限，肝功能正常。第4年时患者因胃癌行手术医治，术后监测肝功能正常，HBV DNA阴性，化疗期间持续服用LAM加ADV医治。
医治领会 在开端抗病毒医治时，须充分考虑患者基线特征挑选医治计划。医治中的规则随访和监测可确保患者长时间医治的依从性。
对LAM部分应对患者，应及时调整计划，尽量防止序贯医治，而是加用无穿插耐药的NA如ADV，仍可取得抱负效果（图4）。
小结
当令挑选LAM优化医治计划可使经治、乙肝肝硬化和初治患者取得满足应对，而序贯医治因易导致多重耐药等原因已被新版攻略抛弃。等待临床医生积极参加此次赛事，更等待经过这次竞赛，推进我国CHB抗病毒医治临床实践的更快发展。
