心力衰竭医治面对的困局 心力衰竭（心衰）是21世纪心血管范畴的三大疾病之一，自上世纪80年代起，冠心病逝世率逐渐下降，而由心衰导致的住院率和逝世率却在不断攀升。社会的老龄化也将使这个问题更严峻。估计在2015～2025年间，因心衰所发作的医疗费用也会急剧添加。因而，咱们即将面对的是一个极大的应战。 临床上，患者因心衰初次急诊住院后，其间约1/4的患者在一个月之内将会再次入院；约1/2的患者在半年之内会再次入院。患者重复住院，直至逝世，因而，其预后并不比肿瘤好。 事实上，50%～70%的心衰住院是完全可以防止的。体液潴留是导致心衰住院的最首要原因之一。攻略亦明确指出去除体液潴留是心衰处理的第一步。假如咱们能及时发现和处理剩余的体液，就能防止重复住院。可是，研讨显现，一半以上的患者在住院医治后体重并没有减轻，也就是没有消除体液潴留。现在，判别患者是否发作体液潴留情况的通用办法首要是评价患者的体重改变，而影响体重的要素许多，因而，这种办法不行精确和及时。最近，以色列将军事技术转化到医学范畴，可以十分及时、有用和客观地发现肺部水的潴留和改变，辅导心衰医治。 血管加压素对心衰体液潴留发作的影响 心衰医治的根本原则是强心、利尿和扩血管。现在，起利尿效果的产品首要是袢利尿剂。尽管有研讨显现利尿剂的运用剂量与逝世率添加相关，可是相较于心衰体液潴留的风险性，利尿剂仍然是十分有用的、利大于弊的医治挑选。 精氨酸血管加压素（Arginine vasopression，AVP）又称为抗利尿激素（ADH）是人体仅有调理水平衡的激素，这种肽类激素含有9 个氨基酸，鄙人丘脑的视上核和室旁核组成，经过神经干输送到垂体神经叶（后叶）中储存，因而又被称作垂体后叶素。人体在需求时将AVP排泄至血液，经过血液运送至靶器官发挥效果，导致包含血管、心肌、血小板、肾功能等一系列方面的效应。 心衰患者的AVP增高，且随疾病的发展而增高。AVP可导致心肌细胞缩短，直接加剧心肌重构，一起经过V1 受体导致血管缩短，添加后负荷；经过V2受体添加水的潴留，使疾病恶化。终究构成一个恶性循环。而只要将这个恶性循环打破，才干阻断疾病的发展。令人兴奋的是，现在全新的可用于消除体液潴留的血管加压素受体拮抗剂研制成功，给临床上的患者带来了一种新的医治挑选。 AVP受体拮抗剂托伐普坦有用去除体液潴留 研讨根据确凿 托伐普坦（苏麦卡®）是现在仅有上市的血管加压素受体拮抗剂。它是挑选性V2受体拮抗剂。在微血管水平排水上，托伐普坦与传统的利尿剂有很大的不同。传统的利尿剂排出的是等渗尿，会导致和加剧低钠血症；而托伐普坦只排水，不排钠，因而在水排出后，血管渗透压增高，安排里的水被吸入血管，然后再排到体外。因而其消除周围水肿的效果更好。很多的循证医学根据显现托伐普坦在去除心衰患者体液潴留上的有用且安全，以下是首要临床研讨数据。 ECLIPSE 研讨 ECLIPSE 是一项旨在调查单剂量服用托伐普坦对血流动力学影响的研讨，实验运用三个剂量：15 mg、30 mg 和60 mg。成果显现，服用托伐普坦后，3个剂量医治组的尿量均添加、尿渗透压下降，这样就使得水分有用地被扫除。一起，咱们看到服用托伐普坦后，血浆渗透压显着添加，这使得安排中的水从头回到血管里，减轻安排水肿。托伐普坦能显着而温文地下降肺毛细血管楔压（PCWP）和右心房压（RAP），无低血压。 ACTIVE IN CHF 研讨 ACTIVE IN CHF 是一项评价托伐普坦在心衰住院患者中的短期和中期效果的研讨。成果显现，托伐普坦医治组60天全因逝世率低于惯例医治组，但未到达统计学差异；但在伴有低钠血症、充血症状及尿素氮升高的患者，两组的不同有统计学含义。 METEOR 研讨 METEOR 旨在了解托伐普坦对轻中度心衰患者心室重构的影响。受试者每日服用托伐普坦30 mg，继续1年。54周时，与安慰剂医治组比较，托伐普坦医治组的左室舒张晚期容积指数（LVEDVi）和缩短晚期容积指数（LVESVi）有下降趋势，且托伐普坦医治组逝世和心衰恶化发作时刻也优于惯例医治组。 EVEREST 研讨 EVEREST 是该药迄今为止入组例数最多的临床实验，其规划为两个完全相同的短期实验合并为一个长时刻的3合1临床实验。受试者为因充血性心衰加剧（NYHA 心功能评级Ⅲ或Ⅳ级，射血分数≤40%，有容量超负荷情况）的住院患者，随机分配进入托伐普坦医治组（n=2072）或安慰剂医治组（n=2061）。患者在心衰惯例医治基础上加用托伐普坦（30 mg，qd）或安慰剂，最短服药期为60天，最长服药期至临床事情发作，中位时刻为9.9个月。咱们注意到该研讨的扫除规范是血清肌酐>3.5 mg/dl，而血清肌酐正常值是0.5～1.0 mg/dl，这说明该研讨包含了适当肾功能反常的患者。EVEREST 短期成果显现，托伐普坦能快速、有用下降体重；与惯例医治组比较，托伐普坦医治组患者第1 天呼吸困难显着改进，第7 天水肿症状显着改进，且有统计学含义。尽管实验的长时刻成果是中性的，即不添加一切病因逝世率、心血管逝世率及心衰住院率；但在低钠亚组（Na+<130 mEq/L）， 托伐普坦医治组的心血管逝世率和心衰住院率均要低于惯例医治组。在整个实验期间，托伐普坦对肾功能无不良影响；对有低血压和肾功能危害的患者仍可以改进其症状、下降体重和升高血钠，对血压亦无不良影响。因而，关于心衰恶化住院患者，托伐普坦既既能缓解短期症状，又具有长时刻的安全性。 QUEST 研讨 QUEST 研讨的首要意图是评价对在运用惯例利尿剂后仍有体液潴留的安稳性心衰患者加用托伐普坦的有用性和安全性。剂量为每日15 mg，接连1个星期。患者在服用研讨药物前体重根本安稳，整个研讨期利尿剂剂量固定。成果显现，患者的摄水量和排尿量均添加，终究为负平衡；体重自服药后第1天就下降，继续整个服药期；托伐普坦对颈静脉怒张和肝肿大的改进均有统计学差异。整个医治过程中，血钾无改变，血钠略升高但仍在正常范围内。 托伐普坦安全性杰出：不激活神经激素和无肾脏危害 在心衰的疾病进程和医治中有两个要素不能疏忽：一个是肾功能，另一个是神经激素，这两者互相相关。心衰患者钠水潴留的原因是醛固酮升高。尽管利尿剂可以排钠排水，可是利尿剂自身并不按捺醛固酮，反而使得醛固酮等神经激素升高，继而使肾脏血流削减，肾脏灌注下降，然后导致肾功能危害，这是心衰医治中医源性心肾综合症发作的原因。当患者肾功能危害后，就会发作利尿剂反抗，继而使患病率和逝世率添加。假如有药物在扫除剩余体液的一起不激活神经激素，也不导致肾危害，那就是个十分好的挑选，托伐普坦就具有这样的特征。 日本的一项研讨比较了托伐普坦和呋塞米对神经激素的影响。 成果显现，服用呋塞米后，患者的醛固酮、AVP、肾上腺素和血浆肾素活性均有显着升高；而运用托伐普坦后，醛固酮没有改变，AVP、肾上腺素和血浆肾素活性略有添加，但均显着低于呋塞米。 Costello-Boerrigter LC比较托伐普坦和呋塞米对肾功能的影响，成果显现，托伐普坦可显着添加有用肾血浆流量（9.00％）和肾血流量（9.56％），且表现出肾小球滤过率升高的趋势（1.45％），肾血管阻力下降的趋势（-8.24％）。托伐普坦不影响近曲小管及远曲小管的钠再吸收、肾脏血流量、均匀动脉血压、血浆肾素活性或许血浆AVP（精氨酸血管加压素）、醛固酮、心房钠尿肽、脑钠肽或去甲肾上腺素浓度。 Y Matsue 教授的最新研讨报告（刊载于2013 年Journal of Cardiology上）也很值得一读。该研讨挑选急性失代偿性心衰（ADHF）并有肾功能恶化（WRF）高危要素的患者，风险要素评分选用Forman的评分体系，分数≥2的患者当选。心衰确诊根据Framingham 规范。成果显现，托伐普坦医治组肾危害的发作率为22.7%，远低于传统医治组的41.4%（P<0.05）。因而，托伐普坦关于心衰伴有肾功能衰竭患者安全、有用，关于有肾危害高危要素的心衰患者可以发作更多尿量，而不导致肾危害。 结 语 总述之，即使运用ACEI和β受体阻滞剂，血管加压素在心衰进程中也起着十分重要的病理生理学效果。血管加压素受体拮抗剂——托伐普坦可在短期改进心衰患者的体液潴留，不影响电解质平衡和肾功能，安全性俱佳，且长时刻运用对生存率无不良影响。因而，托伐普坦是临床上心衰体液潴留医治十分抱负的医治挑选。
