病史简介：
一位 90 岁的男性既往有缺血性心肌病 [左心室射血分数（LVEF）为 15%]，同步的双室心脏起搏器术后，胺碘酮医治中（开端于 6 个月前，200 mg/天）的阵发性房颤和缓慢肾脏病 4 期（未透析）。
因疲倦无力和进展性的腹部和双下肢水肿到医院就诊。患者 1 月前无显着诱因情况下呈现疲倦无力，逐步加剧，并伴有腹部和双下肢水肿。请肾内科会诊，会诊原因急性肾功用损害继发于缓慢肾功用 4 期。患者的最新血肌酐为 327.1 µmol/L（3.7 mg/dL），三个月前患者的根底肌酐值为 203.3 µmol/L（2.3 mg/dL）。否定有发热，寒战，胸痛，厌恶，吐逆，皮疹，关节痛，血尿和少尿。曩昔两个月内体重上升（4.5 Kg）。否定服用 NSAIDs。
无烟酒史。服用药物有速尿，倍他乐克，胺碘酮，华法林和螺内酯。
查体：BP 115/65 mmHg，心率 62 次/分，呼吸 23 次/分。甲状腺查看无反常。颈静脉怒张。肝颈静脉反射阳性。双肺满布湿啰音。双下肢中度洼陷性水肿。皮肤枯燥。
实验室查看：心肌酶谱无反常，N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NpBNP) 10,644 pg/Ml（normal < 180）。经胸超声心动图显现 LVEF12% 伴有经心的运动减退，右心室缩短压（RV）44 mmHg，和一个中等程度的心包膜积液。胸片显现肺水肿和心肌肥壮。
下面开端咱们的标题：
1. 这个患者咱们确诊为心肾综合症，还有那项查看值得咱们特别注意？（单选）
A. 尿电解质
B. 尿沉渣
C. 血细菌培育和药敏
D. D-dimer
E. TSH，T3，T4
F. 双肾 B 超
2. 假如咱们的患者对磺胺类药物有严峻过敏史，咱们应该选用下列那种利尿药物？（单选）
A. 布美他尼（Bumetanide）
B. 氯噻嗪（Chlorothiazide）
C. 吲哒帕胺（Indapamide）
D. 托拉塞米（Torsemide）
E. 依他尼酸（Ethacrynic Acid）
3. 咱们在什么情况下不必血浆中 N-terminal pro-BNP（NT-proBNP）和 BNP 的水平来确诊和办理心衰的患者？（单选）
A． 心衰兼并糖尿病
B． 心衰兼并高血压
C． 心衰兼并缺血性心肌病
D． 心衰兼并 COPD
E． 心衰兼并缓慢肾功用不全
4. 一般情况下，血浆中的 NT-proBNP 和 BNP 的水平是根本共同的，但在什么特别条件下，NT-proBNP 升高起伏会大于 BNP？（单选）
A． 心衰兼并糖尿病
B． 心衰兼并左心室功用紊乱
C． 心衰兼并缓慢肾功用紊乱
D． 心衰兼并缺血性心脏病
E． 心衰兼并右心室功用紊乱
5. 那两种类型的心肾综合症能够从左心室辅佐设备（LVADs）和心脏再同步医治中获益？（双选）
A. Type 1 心肾综合症
B. Type 2 心肾综合症
C. Type 3 心肾综合症
D. Type 4 心肾综合症
E. Type 5 心肾综合症
6. 下列哪种医治不能使用于地高辛引起的高钾血症？
A． 葡萄糖加胰岛素
B． 沙丁胺醇
C． 葡萄糖酸钙快速静推
D． 聚苯乙烯磺酸钠
E． Patiromer/Veltassa
答案解析：
1. 正确答案为 E：TSH，T3，T4
这个患者的 TSH 为 187 mIU/L（0.3-0.5），自在甲状腺素（free thyroxin）0.4 ng/dL（0.8-1.8）, 抗甲氧基过氧化物酶抗体阴性。咱们知道，胺碘酮是导致甲状腺功用紊乱（甲减或甲亢）的一个常见原因，主要是因为胺碘酮含有很多的碘能够对甲状腺本质形成直接的损害作用。而甲减能够导致的心血管功用紊乱，比方心肌缩短性削弱导致的心输出量下降，舒张功用受损，心率减慢和外周血管阻力添加（PVR）。因而这个患者尽管既往有心衰病史可是一起在服用胺碘酮，所以也应该扫除一下甲状腺问题。
参考文献：
Evan L. Hardegree and Robert C. Albright. Case report. Case Reports in Cardiology, Volume 2012, Article ID 161450, 3 Pages
2. 正确答案为 E：依他尼酸（Ethacrynic Acid）
含磺胺类的利尿剂有布美他尼（Bumetanide），氯噻嗪（Chlorothiazide），吲哒帕胺（Indapamide），托拉塞米（Torsemide）和氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）。所以当患者有严峻的磺胺过敏史兼并心力衰竭时，咱们就要考虑用依他尼酸，尽管这种药物因为耳毒性较强临床上较少运用，可是假如患者有严峻的磺胺过敏，咱们也能够考虑慎重的运用。
参考文献：
Loop Diuretics: Maximum Effective Dose and Major Side Effects – UpTodate.
3. 正确答案为 E：心衰兼并缓慢肾功用不全
血浆 BNP 和 NT-proBNP 的浓度在缓慢肾功用不全的患者中都是增高的，不管这些患者临床上是不是存在心力衰竭。关于缓慢肾功用不全的患者，eGFR 的下降随同着血浆 BNP 和 NT-proBNP 的升高，尤其是 NT-proBNP，因为它需求肾脏的铲除。在缓慢肾功用不全的患者中，血浆 BNP 的升高也或许是因为容量负荷过重或许左心室肥壮，关于这些患者咱们不必血浆 BNP 的浓度来确诊和办理心力衰竭，可是假如呈现血浆 BNP 下降那咱们则能够扫除左心室功用紊乱。
参考文献：
Natriuretic Peptide Measurement in Heart Failure – UpTodate
4. 正确答案是 B：心衰兼并左心室功用紊乱。
BNP 是一种开始在脑内发现的利钠激素，其实主要是由心脏特别是心室排泄发生。激酶原 proBNP 被切开发生具有生物活性的含有 32 个氨基酸的 BNP 和无活性的含有 76 个氨基酸的 NT-proBNP 片段。在正常人群中，NT-proBNP 和 BNP 的血浆浓度根本是共同的。可是，在左室功用不全的患者傍边，血浆 NT-proBNP 升高起伏会显着高于 BNP。
参考文献：
Natriuretic Peptide Measurement in Heart Failure – UpTodate
5. 正确答案为 A 和 B：
有些研讨标明，关于 1 型和 2 型的心肾综合症的患者，假如给予左室辅佐设备（LVADs）和心脏再同步医治改进心脏功用，这也能够一起带来肾功用的改进。而利尿剂在心肾综合症的医治中关于患者 eGFR 的影响是不确定的，有些患者 eGFR 是改进的，而有些是恶化的。可是关于失代偿的心力衰竭，使用利尿剂急进性移除过多的容量负荷或许会给患者带来最好的作用，即便会随同轻中度的肾脏损害，这是咱们能够承受的。
参考文献：
Cardiorenal Syndrome: Prognosis and Treatment – UpTodate.
6. 正确答案是 C：葡萄糖酸钙快速静推
当使用地高辛的患者呈现高血钾的时分，给予钙剂的指证应该和未服用地高辛的患者相同（比方：QRS 增宽和 P 波消失），即便高钙血症能够添加地高辛的心脏毒性。关于这些患者，稀释后的葡萄酸钙能够缓慢给药，10 ml10% 葡萄糖酸钙参加 5% 葡萄糖溶液中静推 20 到 30 分钟以防止急性高血钙。至于洋地黄中毒引起的高钾血症，最好的医治办法就是地高辛抗体片段（Digoxin-specific antibody fragment）。
参考文献：
Treatment and Prevention of hyperkalemia in adults – UpTodate
参考文献：
Cardiorenal Syndrome: Prognosis and Treatment – UpTodate.
作者单位：Staten Island University Hospital
本病例和图片改编自 Evan L. Hardegree and Robert C. Albright. Case report. Case Reports in Cardiology, Volume 2012, Article ID 161450, 3 Pages
