刘晴晴++韦战红+吕华燕
[摘要] 意图 点评HC视频喉镜联合纤维支气管镜在猜测困难气道双腔支气管导管（double-lumen tube，DLT）插管中的运用作用。 办法 挑挑选期DLT插管后走胸科手术的患者80例（ASAⅠ或Ⅱ级，Mallampati Ⅲ或Ⅳ级），随机分为A组（n=40）和B组（n=40）。A组选用HC视频喉镜联合纤维支气管镜引导行双腔支气管插管。B组选用HC视频喉镜下直接行双腔支气管插管。两组插管完结后用纤维支气管镜定位。记载两组声门露出分级、气管插管时刻、气管插管一次成功率、咽喉痛苦发作率及血流动力学的改变。 成果 两组在声门露出分级、气管插管时刻方面比较差异无统计学含义（P>0.05）；A组一次性气管插管成功率较B组高，术后咽喉痛发作率较B组低，差异有统计学含义（P<0.05），A组气管插管时的HR、MAP较B组低，差异有统计学含义（P<0.05）。 定论 HC视频喉镜联合纤维支气管镜行双腔支气管插管在猜测困难气道中能够下降插管难度，削减插管相关并发症。
[关键词] 视频喉镜；纤维支气管镜；困难气道；气管插管
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）23-0100-04
[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of HC videolaryngoscope combined with fiberoptic bronchoscope for double-lumen tube（DLT） intubation in patients with predictable difficult airways. Methods 80 patients（ASAⅠ-Ⅱ， modifide Mallampati grade III-IV ） scheduled for thoracotomy with double-lumen tube intubation were slected and randomly divided them into Group A and Group B， 40 cases in each group. Group A was placed DLT to bronchus by videolaryngoscope and fiberoptic bronchoscope while group B was placed DLT to bronchus directly by HC videolaryngoscope. Both groups used fiberoptic bronchoscope to fix position of DLT. Grades of glottis view， tracheal intubation time， the successful rate of tracheal intubation at first attempt， incidence of throat pain and the hemodynamic changes of both group were recorded. Results There were no statistically significant differences in glottis exposure view and tracheal intubation time between two groups（P>0.05）. The first successful rate of tracheal intubation at first attempt was higher and incidence of throat pain was lower in group A（P<0.05）. The evaluating level of HR and MAP in group A was significantly lower than that of group B at intubation（P<0.05）. Conclusion HC Videolaryngoscope combined with fiberoptic bronchoscope for DLT intubation in patients with predictable difficult airway reduces the difficulty of intubation and the complication of the intubation.
[Key words] Videolaryngoscope； Fiberoptic bronchoscope； Difficult airways； Tracheal intubation
双腔支气管（double-lumen tube，DLT）插管技能因其肺阻隔作用好而广泛运用于胸外科手术。现在临床上一般用直接喉镜行DLT插管，然后用纤维支气管镜定位。因为DLT粗并且原料硬，曲折曲度不行抱负，运用一般直接喉镜插管时，常会导致DLT刺进声门困难[1]，特别关于Mallampati Ⅲ或Ⅳ级猜测有插管困难危险的患者。临床研讨标明，视频喉镜在正常气道和Mallampati Ⅲ或Ⅳ级的患者行双腔支气管插管均能显着缩短插管时刻，削减插管并发症，进步一次性插管成功率[2，3]。可是仍有一部分患者即便运用视频喉镜也很难露出声门一次性完结气管插管。本研讨拟比较HC视频喉镜联合纤维支气管镜与单用HC视频喉镜用于猜测困难气道患者DLT插管的作用，为临床DLT插管供给参阅。
1材料与办法
1.1 一般材料
挑选2014年12月～2015年12月于我院择期行胸外科手术的患者80例，患者ASAⅠ～Ⅱ级，Mallampati 分级Ⅲ或Ⅳ级，性别不限，年纪25～75岁，体重45～89 kg，扫除张口度<2 cm、面罩通气困难以及有严峻高血压、冠心病史的患者。选用随机数字表法将其分红A组和B组，每组40例。A组选用HC视频喉镜联合纤维支气管镜引导行双腔支气管插管；B组直接选用HC视频喉镜行双腔支气管插管。本研讨已取得本院医学道德委员会同意，与患者及家族签定知情同意书。两组患者的性别、年纪、体重、张口度、甲颏距离、Mallampati分级等一般材料比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 办法
一切患者术前未运用药物，入手术室后惯例监测BP、ECG、HR、SpO2，和BIS。局麻下行右侧颈内静脉穿刺置管，输注乳酸林格氏液6 mL/（kg·h）。桡动脉穿刺置管接连监测有创动脉压。麻醉诱导前10 min静脉注射戊乙奎醚0.3 mg，麻醉诱导时次序静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.3 mg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，面罩给氧，手控呼吸。患者BIS值降至45～65之间，下颌松懈后刺进双腔支气管导管（女人35F，男性37F）。视频喉镜及纤维支气管镜均由有两位有经历的麻醉医生操作。A组一人翻开HC视频喉镜显现屏，右手翻开患者口腔，左手将HC视频喉镜沿舌正中置入口腔，使镜片沿舌体外表慢慢下滑至咽部，在显现屏上看到会厌后，将镜片前端置入会厌谷并悄悄挑起会厌，经过显现屏调查声门露出状况。另一人用无菌石蜡油涂改纤维支气管镜及双腔支气管导管下段，DLT内不放置导丝，将纤维支气管镜刺进双腔管中带套囊的管腔中，纤维支气管镜前端伸出双腔管，在视频喉镜调查下将纤维支气管镜前段置于会厌下声门口处，再经过纤维支气管镜的显现器调查纤维支气管镜前端与声门的方位联系，调整纤维支气管镜曲度，经过声门，进入气管，然后固定纤维支气管镜，将DLT刺进声门，退出纤维支气管镜，依据不同的双腔管类型，向左或右旋转90°，持续推动双腔管，刺进适宜深度后，将气管导管套囊充气后衔接呼吸机，进行呼吸机支撑通气，并监测呼吸末二氧化碳波形，放置牙垫并固定导管。B组DLT内放置导丝，先将DLT头端曲折成60°角，然后将视频喉镜沿舌正中刺进口腔，经过调查显现屏，将镜片前端放于会厌谷并上提会厌，点评声门露出状况，右手将带有管芯，前端曲折成60°的双腔管沿镜片右侧刺进口腔，经过调查显现屏，调整导管头端对准并进入声门，拔出管芯，依据不同的双腔管类型，向左或右旋转90°，持续推动双腔管，刺进适宜深度后，将气管导管套囊充气后衔接呼吸机，呼吸机支撑通气，并监测呼吸末二氧化碳波形，放置牙垫并固定导管。
两组完结插管后，用纤维支气管镜调整导管方位：左边双腔支气管导管插管完结后从DLT接头侧管端的小孔刺进纤维支气管镜，看见隆突后，调整导管方位，使支气管端坐落左总支气管内，能够看到蓝色套囊充气后仍然在隆突下方、左总支气管内；能够看到对侧总支气管开口明晰。然后再将纤维支气管镜从主导管侧的小孔刺进，在支气管端明晰的看到左边肺叶支气管的开口。对位右侧双腔管时，从DLT接头侧管端的小孔刺进纤维支气管镜，看见隆突后，调整导管方位，使支气管端坐落右总支气管内，能够看到蓝色套囊充气后仍然在隆突下方、右总支气管内。然后再将纤维支气管镜从主导管侧的小孔刺进，需在支气管端侧孔明晰的看到右上叶的开口，在支气管端看到右下叶支气管开口。当气管插管时刻>180 s或许插管进程中患者SpO2≤90%时，当即停止插管操作，给予面罩正压通气，待患者SpO2≥98%后再次气管插管。气管插管2次未成功，视为气管插管失利，改用其他办法插管。
1.3 调查目标
Cormack-Lehane声门露出分级（分级规范[4]：Ⅰ级，可见声门前后联合；Ⅱ级，只可见声门后联合；Ⅲ级，只可见会厌；Ⅳ级，只可见软腭），气管插管时刻（从可视喉镜进入口腔至检测到呼吸末二氧化碳波形证明插管成功的时刻），气管插管一次成功率，术后第2天咽喉痛苦的发作率，诱导前、诱导后、插管立刻及插管后5 min的均匀动脉压和心率。
1.4 统计学办法
选用SPSS16.0统计学软件进行处理，计数材料比较选用χ2查验，计量材料以均数±规范差（x±s）表明，比较选用单因素方差分析或t查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1两组患者气管插管状况及插管相关不良反响发作率的比较
两组声门露出分级、气管插管时刻无显着差异；与B组比较，A组气管插管一次成功率较高，咽喉痛苦发作率较少（P<0.05）。
2.2 两组患者血流动力学改变比较
与诱导前比较，诱导后两组的HR、MAP均显着下降，差异有统计学含义（P<0.05）；与诱导后比较，插管立刻两组的HR、MAP显着升高，差异有统计学含义（P<0.05），与插管立刻比较，插管后5 min两组的HR、MAP均显着下降，差异有统计学含义（P<0.05）。诱导前及诱导后两组的HR、MAP比较，差异无统计学含义（P>0.05），气管插管立刻A组的HR、MAP较B组低，差异有统计学含义（P<0.05）；插管后5 min，A组的MAP较B组低，差异有统计学含义（P<0.05）。
3评论
临床麻醉中困难气道处理失利常会导致十分严峻的成果，近年来视频喉镜和纤维支气管镜技能的运用，显着进步了气管插管的成功率。已有研讨发现GlideScope喉镜下降了困难气道的插管难度[5]。HC视频喉镜依据亚洲人咽喉部解剖特色规划，前端装置有高明晰度微型摄像头，经过光电信号传导，将咽部结构明晰扩大到显现屏上，大大削减了视界盲区规模，增大操作者视界规模，下降了对口、咽、喉3条轴线堆叠度的要求及上提喉镜的力度，然后削减了对咽喉部的影响，改进声门的露出程度，下降插管引起的应激反响，进步气管插管的成功率的一起削减了插管相关并发症的发作[6-9]。纤维支气管镜被美国麻醉医生协会引荐用于困难气道[10]，其柔韧性好，对患者体位要求不高，操作进程在直视下进行，视界明晰，能够调整镜头方向，使在传统喉镜下不能显现的声门得以明晰的露出，具有操作简洁、危害小、成功率高的长处[11]。娴熟运用纤维支气管镜需求很长时刻的学习和实践，相较而言，可视喉镜更简单运用。在临床实践运用时咱们发现，独自运用纤维支气管镜引导气管插管常因纤维支气管镜视界较小，麻醉状态下的患者肌肉松懈堵塞口咽部气道，纤维支气管镜头端简单倾向一侧，不简单找到会厌及声门而添加插管时刻及难度。已有研讨发现视频喉镜联合纤维支气管镜用于气管插管能显着进步插管成功率[12-15]，亦有研讨发现GlideScope视频喉镜联合纤支镜运用于双腔支气管插管能缩短插管时刻，进步初次插管成功率，下降插管难度[16]，但两者联合用于困难气道双腔支气管插管的作用未见报导。本文将视频喉镜和纤维支气管镜结合，发挥各自长处，在Mallampati 分级Ⅲ或Ⅳ级患者中行双腔支气管插管，气管插管一次成功率为100.0%。
双腔支气管插管技能广泛运用于胸外科手术，操作时一般先用直接喉镜或视频喉镜行双腔支气管插管，再用纤维支气管镜定位。喉镜露出困难是气管插管失利最常见的原因之一。在手术室行气管插管的患者2%～8%存在露出困难[17]。Aziz等[18]多中心研讨显现，GlideScope视频喉镜整体插管成功率为97%，在猜测困难气道患者的成功率为96%。在美国麻醉医生协会2011版《困难气道处理攻略》中，运用视频喉镜行初始插管被列为困难气道插管战略[19]。虽然视频喉镜的运用进步了插管的成功率，但仍有一部分患者即便用视频喉镜也无法看到声门，导致气管插管困难的发作。而在这一类患者中进行双腔支气管导管插管，更简单对声带、咽喉、气管、支气管等形成危害，导致声响沙哑和咽喉痛[20]。
从本研讨的成果来看：①两组的气管插管时刻无显着差异。原因可能是本研讨中纤维支气管镜的操作者为高年资麻醉主治医生，能娴熟地运用纤维支气管镜行气管插管。②可视喉镜联合纤维支气管镜组的一次性插管成功率显着高于可视喉镜组，而术后咽喉痛苦发作率低于可视喉镜组，插管立刻的HR、MAP显着低于可视喉镜组。原因可能为在困难气道中，视频喉镜联合纤维支气管镜能更好地露出声门，使插管进程更顺畅。在一些声门露出困难的患者插管进程中，运用视频喉镜也仅能看到会厌，常常运用更大的力气挑起会厌使声门更大程度地露出，有时这种办法也杯水车薪，或许仅能看到声门后联合，因而需凭经历进行盲探插管，但双腔支气管导管的原料粗硬，盲探插管对喉头的影响及危害较大。联合运用纤维支气管镜后，即便在可视喉镜下仅能看到会厌，将纤维支气管镜的头端放置在会厌下，运用纤维支气管镜头的视界就能够很简单看到声门，调整曲折视点进入声门后并引导插管，下降了插管难度，进步了插管成功率，一起也减轻了暴力上挑会厌及盲探插管形成的咽喉危害及HR 、MAP的剧烈改变。
综上所述，与单纯运用HC视频喉镜行双腔支气管插管比较，在Mallampati Ⅲ级以上的患者中HC视频喉镜联合纤维支气管镜引导DLT插管声门露出更佳，能显着进步一次性插管成功率，减轻插管时的应激反响，并能削减插管相关并发症，值得临床推行。
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（收稿日期：2016-03-28）
