孟东亮 孙雪东 应利君
[摘要] 意图 评论脓毒性休克患者前期方针辅导医治（EGDT）合格后在脉息指示接连心输出量监测技能（PiCCO）测定的胸腔内血容量指数（ITBVI）辅导下采纳不同液体办理方式对患者心肺功用的影响。办法 挑选2014年7月～2016年6月入住我院重症医学科，契合归入标准的脓毒性休克患者65例，按EGDT计划复苏，一起在入科后6 h内开端PiCCO监测，合格后随机分为液体约束组和液体非约束组，并搜集病例相关数据。动态检测并比较两组患者入科后不一起段液体收支量、胸腔内血容量指数（ITBVI）、心输出量指数（CI）、血管外肺水指数（EVLWI）、肺血管通透性指数（PVPI）、血清B型钠尿肽（BNP）等方针。记载并比较两组患者机械通气时刻、住ICU时刻等。 成果 入科后24 h、48 h、72 h、96 h、120 h，两组间液体入量、每日液体平衡量（入量-出量）、ITBVI、EVLWI、BNP比较差异有计算学含义（P<0.05），而CI、PVPI比较差异无计算学含义（P>0.05）。液体非约束组的EVLWI与ITBVI、EVLWI与BNP均成正相关（P<0.05）。液体约束组运用呼吸机时刻、住ICU时刻均少于液体非约束组（P<0.05）。 定论 运用略低于正常的ITBVI辅导EGDT合格后约束性液体办理，可改进脓毒性休克患者心肺功用，削减肺水发作，缩短机械通气时刻和住ICU时刻。
[要害词] 脓毒性休克；液体办理；脉息指示接连心输出量监测技能；胸腔内血容量指数；B型钠尿肽
[中圖分类号] R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）17-0076-06
[Abstract] Objective To explore the influence of PiCCO-measured ITBVI-guided fluid management after satisfied EGDT on cardio-pulmonary function of patients with septic shock. Methods 65 patients with septic shock treated in our unit from July 2014 to June 2016 were selected. The patients were given EGDT and their PiCCO were monitored 6 hours after admission. When the result of EGDT was satisfied， the patients were randomly divided into fluid restriction group and fluid non-restriction group， and their data were collected. The intake and output of fluid， ITBVI， CI， EVLWI， PVPI， and serum BNP at different time were dynamically monitored and compared between two groups. The duration of mechanical ventilation and ICU stay were also recorded and compared. Results There were significant differences in intake and output of fluid， daily fluid balance（intake-output）， ITBVI， EVLWI， and BNP between two groups at 24 h， 48 h， 72 h， 96 h， and 120 h after admission （P<0.05）， while there was no significant difference in CI and PVPI （P>0.05）. In the fluid non-restriction group， the EVLWI had a positive correlation with ITBVI， and EVLWI showed a positive correlation with BNP（P<0.05）. The duration of breathing machine application and ICU stay were significantly shorter in the fluid restriction group than in the fluid non-restriction group（P<0.05）. Conclusion Application of ITBVI （slightly lower than normal） in guidance of restricted fluid management after satisfied EGDT can improve the cardio-pulmonary function of patients with septic shock， reduce edema in lungs， and shorten the duration of breathing machine application and ICU stay.
[Key words] Septic shock； Fluid management； PiCCO； ITBVI； B-type natriuretic peptide
脓毒性休克是重症医学科常见的也是病死率较高的一种杂乱的临床综合征，其主要的病理生理学改动为有用循环血量削减。前期快速及时的液体复苏是脓毒性休克的要害医治办法，意图是添加心脏前负荷，进步心输出量，确保有用的安排灌注和氧供，然后防止MODS的发作[1]。及时的前期方针辅导医治（early goal-directed therapy，EGDT）是脓毒性休克重要的循环支撑手法之一[2]。可是，虽然脓毒性休克的医治发起EGDT，EGDT合格却并不意味着液体办理的完结。因为相关于较长的脓毒性休克病程，所谓“黄金6 h”的EGDT仅仅医治初始的时刻短阶段；而液体医治一直伴随着严峻脓毒症和脓毒性休克医治的全过程，尤其是入住ICU的严峻感染患者往往继发肺损害、心功用不全或许肾功用不全并在医治过程中逐步闪现[3]。但是，迄今为止，脓毒性休克患者EGDT合格后该采纳怎样的液体办理方式，仍存在争议[4]。本研讨旨在笔者既往研讨根底上，进一步探求脓毒性休克患者EGDT合格后在脉息指示接连心输出量监测技能（pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO）测定的胸腔内血容量指数（intrathoracic blood volume index，ITBVI）辅导下采纳不同液体办理方式与患者心肺功用改动的联系及其成因。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2014年7月～2016年6月收住我院重症医学科，契合归入标准的脓毒性休克患者65例。归入标准参照2012年世界严峻脓毒症及脓毒性休克医治攻略的脓毒性休克确诊标准[5]：①有显着的感染灶；②存在全身炎症反响综合征（SIRS）；③经过充沛液体复苏后仍存在不能用其他原因解说的收缩压<90 mmHg或较根底血压值下降起伏超越40 mmHg或均匀动脉压（MAP）<60 mmHg；④伴有安排灌注缺乏的体现，如酸中毒、少尿（尿量<30 mL/h）超越1 h、急性认识妨碍等。扫除标准：既往有肾功用不全病史和血液透析史；6 h内EGDT未合格；后续继发呼吸机依靠的脓毒性休克患者。一切患者医治均遵循2012年SSC医治攻略引荐定见。本项临床研讨经绍兴市公民医院道德审查委员会同意，严厉遵守医学道德学标准进行研讨。
1.2 办法
1.2.1 前期方针辅导下的液体复苏 65例患者入科清晰脓毒性休克确诊后，当即予中心静脉置管、血流动力学监测，按EGDT计划进行液体复苏。EGDT方针是要求6 h内到达：CVP 8～12 mmHg，机械通气12～15 mmHg；均匀动脉压≥65 mmHg；尿量≥0.5 mL/（kg·h）；中心靜脉血氧饱和度≥70%。复苏一致为先晶体后胶体。除此之外，一切患者均惯例进行病因处理、抗感染、保持电解质酸碱平衡、养分支撑及对症医治。本组所选患者均予以呼吸机支撑医治；入科后6 h内经过股动脉留置PiCCO导管，开端PiCCO监测。
1.2.2 液体复苏合格后分组规划 6 h内EGDT合格后，将患者随机分红2个医治组，别离接受2种不同医治战略，各5 d。两种医治战略：①液体约束组（A组）：恰当运用血管活性药物以削减或约束液体入量，必要时给予利尿剂，保持ITBVI 700～850 mL/m2；②液体非约束组（B组）：尽量削减血管活性药物的用量而以较很多补液来保持血压，保持ITBVI 850～1000 mL/m2。两组中有清晰的规矩辅导液体、利尿剂和多巴胺的运用。如除了要到达设定的PiCCO监测方针，还有其他辅导液体办理的参数：尿量≥0.5 mL/（kg·h），血压（MAP≥65 mmHg）。
1.3 数据搜集
记载一切当选的脓毒性休克患者的年纪、性别、急性生理和缓慢健康情况评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）、全身性感染相关性器官功用衰竭评分（sepsis related organ failure assessment，SOFA）、每天液体入量和出量，并一起记载EGDT合格时及合格后24 h、48 h、72 h、96 h、120 h的PiCCO监测数值：胸腔内血容量指数（ITBVI）、心输出量指数（CI）、血管外肺水指数（EVLWI）、肺血管通透性指数（PVPI）。记载脱离呼吸机时刻、住ICU时刻。
1.4 各时段血清BNP测定
入科后0 h、EGDT合格时、24 h、48 h、72 h、96 h、120 h，别离搜集静脉血4 mL，无菌管搜集。血标本以离心半径12 cm、3000转/min的速度离心10 min，取上清液放置于-20℃的冰箱中保存。一致检测，防止重复冻融。选用化学发光微粒子免疫检测法（CMIA，试剂盒来自美国Abbott公司）测定BNP。一切试验操作严厉依照试剂盒说明书进行。
1.5 计算学办法
选用SPSS19.0计算软件包处理。正态分布的计量材料以均数±标准差（x±s）标明，两组间比较选用t查验，组内各时刻点数值与基线值比较选用重复丈量规划材料的方差剖析；计数材料比较选用χ2查验。相关性剖析选用Pearson相关剖析。P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组一般材料比较
65例脓毒性休克患者，液体约束组（A组）共33例，男18例，女15例，年纪区间23～83岁，均匀年纪（52.5±14.1）岁；液体非约束组（B组）32例，男17例，女15例，年纪区间26～81岁，均匀年纪（50.6±12.9）岁。两组患者的性别构成、年纪、入科时APACHE Ⅱ评分和SOFA评分差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。见表1。
2.2 两组液体收支量的比较
A组5 d内每天液体入量显着少于B组（P<0.05）。两组患者在第1天、第2天液体收支量均呈正平衡；A组入量少于B组（P<0.05），两组出量比较无显著性差异（P>0.05）。第3天至第5天A组呈液体负平衡，B组呈液体正平衡，两组的出量、入量比较差异有计算学含义（P<0.05）。5 d内两组患者每日液体平衡量（入量-出量）比较差异有计算学含义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组运用呼吸机时刻、住ICU时刻的比较
A组运用呼吸机时刻、住ICU时刻较B组显着缩短（P<0.05）。见表3。
2.4 两组EGDT合格时、入科后24 h、48 h、72 h、96 h、120 h时PiCCO监测值比较
EGDT合格时两组患者PiCCO监测值比较差异无计算学含义（P>0.05）。入科后24 h、48 h、72 h、96 h、120 h两组间CI值、PVPI值比较差异无计算学含义（P>0.05），而A组的ITBVI、EVLWI显着低于同期B组监测值（P<0.05）。以EGDT合格时EVLWI检测值为基线值，B组患者合格后各时刻点EVLWI检测值与基线值比较差异有计算学含义（P<0.05），且呈逐步升高趋势。见表4。
2.5 两组入科时、EGDT合格时、入科后24 h、48 h、72 h、96 h、120 h时BNP检测值比较
入科时、EGDT合格时两组间BNP检测值比较差异无计算学含义（P>0.05）；入科后24 h、48 h、72 h、96 h、120 h各时段A组的BNP检测值显着低于同期B组检测值（P<0.05）。以EGDT合格时BNP检测值为基线值，B组患者合格后各时刻点BNP检测值与基线值比较差异有计算学含义（P<0.05），且呈逐步升高趋势。见表5。
2.6 液体非约束组EVLWI与PVPI、ITBVI、BNP的相关性
相关性剖析成果显现，B组EVLWI与PVPI无相关性（r=0.19，P>0.05），EVLWI与ITBVI成正相关（r=0.65，P<0.05），EVLWI与BNP成正相关（r=0.77，P<0.05）。见表6。
3 评论
针对脓毒性休克的液体办理，EDGT有清晰的复苏方针，给出的时限是6 h内合格，这可能需求很多补液，并且为保持这样的方针而需求更多的液体；而EGDT合格后的液体办理却没有清晰评价定见，可能会持续习惯性非约束补液，然后导致容量负荷过重，并直接影响到脓毒性休克患者的预后。Kelm等[6]的研讨显现EGDT计划存在普遍性的液体超负荷情况，并且与住院费用和预后不良有关。罗金龙等[7]的研讨也显现，即便EGDT成功，假如后续液体办理失当，仍可能导致脓毒性休克患者病死率上升。
经过PiCCO监测的ITBVI，因其不受呼吸运动和心肌顺应性影响而优于传统的中心静脉压监测，可作为独立的心脏前负荷猜测方针，用于脓毒性休克患者的容量监测与办理[8]。但因为脓毒性休克往往存在血流动力学紊乱、心脏按捺等问题，ITBVI的正常参考值是否适用于此类患者仍存在疑问。笔者此前的同类型研讨成果显现：在EGDT合格后的脓毒性休克患者的液体办理过程中，与正常ITBVI液体非约束组[保持ITBVI（850～1000）mL/m2]比较，低ITBVI液体约束组[保持ITBVI（700～850）mL/m2]的机械通气时刻、住ICU时刻均显着缩短，且继发脏器功用衰竭或逝世的危险没有显着升高[9]。但是，因为认识水平约束，未进一步评论其成因。
本次研讨的成果显现：液体非约束组机械通气时刻、住ICU时刻均较液体约束组延伸，与此前的研讨成果相一致。肺水增多引起的隐匿性肺水肿可能是导致此成果的原因之一。肺水肿依据其构成机制可分为压力增高型肺水肿和通透增高型肺水肿[3]。PiCCO监测的血管外肺水指数（extra vascular lung water index，EVLWI）是现在为止监测肺水肿最具特异性的量化方针，可用来猜测肺水肿的发作；肺血管通透性指数（pulmonary vascular permeability index，PVPI）有助于辨别肺水肿类型[10]。传统观念以为：脓毒性休克继发的肺水肿主要是因为肺表里炎性介质激活导致肺血管内皮细胞损害、通透性添加所导致[11]。而本次研讨中却发现两组患者EGDT合格后肺血管通透性均显着好转并敏捷康复正常，各时段PVPI比较差异无计算学含义，估测可能与液体复苏后灌注改进以及激素等药物运用有关，也与国表里相关研讨成果相符[12，13]；一起本研讨成果显现EGDT合格后液体非约束组的EVLWI随ITBVI的升高呈逐步升高趋势，显着高于同期液体约束组的EVLWI。由此进一步揣度，两组患者一起段EVLWI的差异发作原因，主要是因为接受不同的容量负荷压力所造成的：液体非约束组每天液体入量显着多于液体约束组；液体约束组第3天至第5天呈液体负平衡，而液体非约束组则持续呈液体正平衡。经过相关性剖析也发现液体非约束组EVLWI与ITBVI成正相关（r=0.65，P<0.05），EVLWI与PVPI无相关性（r=0.19，P>0.05），提示液体非约束组的EVLWI值呈逐步升高趋势，原因是因为其不断添加的容量负荷导致的肺血管内高静水压，而非脓毒性休克本身导致的肺血管高通透性改动。
除容量要素外，可能导致肺水增多的另一个重要要素为心肌损害或心功用不全[11]。现有研讨标明，相关于其他器官功用而言，心血管功用对脓毒症患者预后的影响最大；脓毒性休克因为其“高排低阻”的血流动力学特色，CI尚能保持正常，但心功用不全可能现已存在，心脏超声查看发现约50%的脓毒性休克患者存在心脏按捺[14]。而容量与心功用似乎是存在对立的两个方面，也是临床医治的一个难点。B型钠尿肽（B-type natriuretie peptide，BNP）是一种利尿钠多肽，主要由心房和心室肌细胞感触压力和容量负荷后排泄，在调理体液电解质平衡、平衡血管压力、调理体液量方面起着重要效果。Donnino等[15]回忆EGDT的研讨时发现，高BNP组较低BNP组的APACHE II评分高、预后差。还有多项研讨也证明脓毒性休克患者BNP增高，预后差[16-18]。因此有学者提出将血清BNP值作为查询脓毒症心脏功用按捺，评价严峻脓毒症和脓毒性休克预后的标志物[19]。
脓毒症患者血清BNP水平升高的机制是多种要素一起导致的，现在以为心肌按捺、损害及心功用不全是导致脓毒症患者BNP增高的主要原因。别的，血清BNP值升高还受脓毒症时液体复苏、血管活性药物运用、机械通气以及肾功用等其他要素的影响[20]。Papp等[21]的研讨发现部分不伴有心功用不全的脓毒症患者BNP值升高，考虑炎症反响对BNP升高也有必定效果。过量补液可能加剧缺血再灌注损害和血管内皮细胞损害，进一步激活炎症反响，导致BNP值上升。比照本研讨中两组患者的同期BNP监测数据可发现，液体非约束组的BNP值显着高于液体约束组，并且纵向觀察可发现液体非约束组的BNP值呈逐步升高趋势；一起，相关性查验提示液体非约束组的EVLWI与BNP成正相关（r=0.77，P<0.05）。由此一方面提示关于脓毒性休克患者，即便补液时保持ITBVI在“正常规模”850～1000 mL/m2内，仍可能导致肺水增多，一起心脏容量负荷也进一步加剧，导致心肌损害或心功用不全危险进步，另一方面提示此种危险随液体正平衡时刻的延伸持续存在且日渐显着，肺水增多与心功用不全互为因果，进一步导致冗余的液体无法及时铲除，对脓毒性休克患者的预后发作晦气影响。保持ITBVI 700～850 mL/m2，将EVLWI、BNP保持在正常规模内，有助于削减机械通气时刻并缩短住ICU时刻；并且，依据笔者此前的研讨，关于EGDT合格后的脓毒性休克患者，保持ITBVI 700～850 mL/m2，已可确保脏器的有用灌注，并未导致脏器功用衰竭或逝世危险的显着升高[9]。
综上所述，咱们以为，关于脓毒性休克患者，前期进行方针性液体复苏，合格后在PiCCO监测下保持ITBVI 700～850 mL/m2并予约束性液体办理战略，可缩短机械通气时刻和住ICU时刻，减轻患者经济负担，可能较传统含义上的保持ITBVI“正常规模”850～1000 mL/m2更具合理性。其机制可能为脓毒性休克患者往往存在心血管功用按捺、心脏舒缩张功用反常，对容量改动的反响性也较正常人灵敏软弱，在此根底上若持续保持ITBVI正常值可能导致肺水肿和心肌损害的危险添加，然后导致机械通气时刻和住ICU时刻延伸。但本研讨样本量偏小，有待后续进行大样本前瞻性行列研讨进一步评论。
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（收稿日期：2017-02-14）
