吴静+郑造乾+方国英
[摘要] 传统的处方点评作业，因其以点代面的处方抽样形式，缺少代表性和公正性，耗时长、干涉办法不合理以及继续改善办法履行不到位等问题，应引起医院药学作业者的注重。为处理这一问题，医院经过树立完善的信息化办理体系，并结合行政化干涉手法，构建了根据信息化的处方点评归纳用药办理体系，旨在从源头上标准处方开具，进步处方质量，促进合理用药，推进临床药学学科在医院的展开。
[要害词] 归纳用药办理体系；临床药学；合理用药；处方点评
[中图分类号] R95 [文献标识码] C [文章編号] 1673-9701（2017）20-0137-05
[Abstract] Conventional prescription comment is lack of representativeness and fairness due to its limited sampling method， and it has many other problems such as time-consuming， unreasonable intervening measures， and difficulty in improving measure conduction， which has attracted much attention from medical staffs. To solve these problems， our hospital established a prescription comment and comprehensive medication management system based on informatization by completing information management system combined with administrative interventions， aimed at specification of prescription， improving quality of prescription， promoting reasonable medication， and driving development of clinical pharmacy in our hospital.
[Key words] Comprehensive medication management system； Clinical pharmacy； Reasonable medication； Prescription comment
世界卫生安排查询标明，全球1/3患者死于不合理用药，而不是疾病自身[1]。因而，合理用药问题现已引起医疗机构和医务人员的高度注重。2010年2月国家卫生和计划生育委员会发布施行的《医院处方点评办理标准（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）指出：“医院要在处方点评过程中发现存在或潜在的问题，拟定并施行干涉和改善办法，促进临床药物合理运用”[2]。一起，《浙江省卫生体系医疗效劳阳光用药工程施行计划》（浙卫发〔2012〕27号）着重：“医疗机构要以强化临床用药办理为中心，制定一整套完善处方点评准则以及树立严厉有用的履行手法”[3]。
处方点评是指对门诊处方和住院医嘱进行用药合理性点评的系列作业。现在其已成为各大医院的一项惯例性作业，对进步医院用药合理性和标准用药行为有很好的促进作用。然而在处方点评作业履行过程中，常存在以点代面的处方抽样形式，缺少代表性和公正性[4-8]；一起，还具有耗时长、干涉办法不合理以及继续改善办法履行不到位等问题，致使处方点评准则收益甚微，临床药学效劳寸步难行[9-13]。针对上述问题，我院经过树立完善的信息化办理体系，并结合行政化干涉手法，与上级主管部分联动，构建了根据信息化的处方点评归纳用药办理体系，旨在进步处方合格率，促进临床合理用药，进步药学效劳功率与质量。经过该体系，我院已对全院用药问题进行全面干涉，药物效劳质量得到了显着改善。
1 归纳用药办理体系概述
我院于2014年引入“逸曜合理用药办理体系”，并将其嵌入HIS体系中[14]。该体系在Windows操作体系工作，是根据规矩且彻底仿照临床用药逻辑推理办法而构建的人工智能体系。
逸曜合理用药办理体系中自带七千余种市场上常见种类的药品说明书，并将药品说明书内容设置为相应的审阅逻辑规矩。在该体系工作前，医院临床药师需逐条核对医院一切药品现版说明书，保证用药知识库内容时效性和正确性，核对完结后，构成医院的特征用药知识库。该体系以根据药品说明书构建的用药知识库为中心，具有用药危险实时提示、不合理处方实时干涉、处方点评、用药剖析等功用。一起，该体系可根据处方点评成果、最新攻略一致以及医院实践需求，由临床药师对规矩及逻辑办法进行调整，供给了“临床用药合理性查看办法设定-临床用药合理性干涉-临床用药合理性点评-临床用药合理性审阅办法调整-临床用药合理性再干涉”整套临床合理用药问题处理计划[15]。
1.1 实时警示和干涉临床用药功用
该功用能够对临床医师开具的门、急诊处方和住院医嘱进行实时查看，严厉依照用药知识库逐个查看处方，并对不适宜处方进行实时警示和干涉[16]。该体系可查看处方中患者信息、药种类类、给药计划及药物间的配伍忌讳、相互作用等要害信息。
当临床医师开具的处方被审阅为不适宜处方时，在处方保存时会即时弹出警示窗口。警示等级可分为四个等级。三级：损害较低。四级：用法用量反常，轻度损害或需慎用。五级：可能发作严峻不良后果的用药行为（如给药途径不符、超越说明书极量运用等），该体系会用赤色字体向医师宣布警示。八级：肯定忌讳，八级警示的医嘱常为用药忌讳，并已被医院处方点评专家小组承认，如“左氧氟沙星注射液18岁以下患者禁用”等信息[17]。关于前三类警示，医师可选择坚持保存处方，但需提交相关文献资料至临床药学室审阅点评，经医院处方点评专家小组评论经往后，方可运用。关于八级警示信息，处方医师应即时根据提示信息批改处方，不然不能开具医嘱。该功用在极大程度上减少了严峻不合理用药的发作。
1.2 全处方点评和用药剖析功用
该功用能够设置为主动获取HIS体系传送的悉数处方，也可根据时间段、抽取数、抽取办法等要求获取相应处方进行查看。体系将有警示信息的处方供给给临床药学人员进行点评，并生成处方点评陈述，能够直观反映处方问题。医院在引入合理用药办理体系后，均为全处方点评；其间，含有警示信息的处方经审阅后，进入医院处方点评流程。
跟着“阳光用药工程”的施行和“全国抗菌药物专项整治活动”的深化展开，药学部分需求核算并核算的监测目标增多[18]。经过该功用，对立菌药物进行分級办理，实时供给各科室抗菌药物种类、运用率、运用金额占比等监测目标数据，及时向临床反应问题，有助于各科室的合理用药。
2 处方点评办理体系的构建及其工作
2.1安排架构
处方点评办理体系由处方点评领导小组、处方点评专家小组以及处方点评药师小组组成。其间，领导小组由医院院长、事务分担院长、医务科科长组成，掌管处方点评作业，并保证其顺畅施行。处方点评专家小组由药剂科、临床科室主任及副主任医师职称以上的专业技术人员经查核选拔组成。专家小组为处方点评作业供给专业技术咨询，审阅并鉴定由处方点评药师小组供给的处方点评陈述，进行处方点评成果评议，全力协作处方点评作业，保证处方点评办理体系的正常工作。处方点评药师小组由药剂科各专业临床药师经查核选拔组成，辅佐专家小组完结处方点评。
2.2根据信息化的处方点评流程
处方点评流程是以含警示信息的处方为改善目标，根据信息化办理的“医师-体系-临床药学点评”联动的、可继续质量改善的循环办理体系。处方医师的医嘱开具后，需求经合理用药体系审阅后经过。药师小组审阅每月经合理用药办理体系挑选出的有警示信息的处方，并将其汇总为处方点评陈述，供专家小组审阅。一起，药师小组将专家小组的审阅成果上报处方医师，而处方医师能够根据文献、攻略等供给合理用药根据反应给专家小组。经评论后，由专家小组将审阅成果报送医务科；一起，由药师小组结合处方点评信息，对合理用药体系加以完善。上述的根据信息化的处方点评流程见图1所示。经过该体系，不只能够发现问题处方，及时反应临床，还能及时与医师交流，结合临床经验和文献根据，进一步完善合理用药体系，进步药学效劳质量。
2.3市级行政干涉体系——处方点评规矩库
市卫生计生委员会针对各市医院处方点评作业常存在相关药事办理问题，在逸曜合理用药办理体系的基础上，联合省内专家一起审阅，结合各医院用药特色和常见特别用法，树立处方点评规矩库，构成根据医疗机构处方会集点评体系的全处方点评标准。处方点评规矩库首要针对处方和医嘱的标准性、适宜性和超凡用药状况进行查看，对立菌药物、根本药物、中成药、中药材、注射剂的运用等相关28个目标进行点评。根据信息化形式的市卫生计生委员会行政干涉体系的构建，经过施行信息化和行政化手法干涉，旨在从源头上进步处方质量，促进合理用药，并能够进步临床药师的专业素质，标准医师处方的合理开具。
市卫生计生委员会每季度对各医院处方经处方点评规矩库挑选，得到不合格处方，再经省内专家审阅承认后，将对处方不合格率通报给各医院办公室，由医务科反应给临床医师；一起，将通报内容下达至医院的处方点评药师小组。经评论后，由药师小组提出整改陈述，经分担院长审阅后，上报市卫生计生委员会。上述的根据信息化形式的市卫生计生委员会行政干涉体系如图2所示。
3 处方点评归纳用药办理体系的工作成效
3.1处方不合格率显着下降
经过根据信息化的处方点评归纳用药办理体系，医师处方的标准性显着进步。其间，处方不合格率改动是处方的归纳办理前后，其处方质量和医疗质量改动的重要目标。医院经过核算月度不合格处方占悉数处方的份额得到处方不合格率。医院对处方不合格率的逐月改动状况进行核算，用以点评一年的处方点评质量继续改善的成效。如图3所示，核算成果标明：从2014年12月～2015年12月，医院的处方不合格率逐月改动状况呈显着下降趋势，由49.40%下降至0.13%。处方不合格率的下降，标明晰根据信息化的处方点评归纳用药办理体系能够有用地进步处方质量，下降不合理用药危险。
3.2 药事办理水平不断进步
跟着《浙江省卫生体系医疗效劳阳光用药工程施行计划》、《医院处方点评办理标准（试行）》和“全国抗菌药物专项整治活动”的施行与展开，以及医院根据信息化的处方点评归纳用药办理体系的工作，医院的药事办理水平得以显着进步。2015年药事目标的核算数据显现，医院药品收入占医疗收入份额、根本药物占悉数药物运用金额份额、抗菌药物占悉数药品运用金额份额均契合有关规定要求，且有逐渐下降趋势。住院患者抗菌药物运用率到达文件要求（60%），但曾在三季度有大幅度升高，在归纳用药办理体系干涉下，第四季度有所下降。见表1。
4 考虑与主张
4.1处方点评归纳用药办理体系的亮点
4.1.1 全处方掩盖 医院处方点评归纳用药办理体系，与传统的以点带面的抽样形式不同，能够掩盖全院处方，避免了过错医嘱的遗失，并选用信息化办理进行全处方开始点评，弥补了抽样过程中人为影响要素，然后能够愈加客观、准确地反映处方问题。
4.1.2 高效、准确的点评形式 传统的处方点评作业，需求很多药学人员参加审阅纸质处方。其不光作业功率低下，并且由于审阅人员的专业水平良莠不齐，极易导致遗失不合格处方；与之比较，合理用药办理体系结合了“医师-体系-临床药学点评”的办理形式，能在较短时间内，由药师经过信息化体系进行全处方点评，极大进步了作业功率，并能够使处方点评的标准保持一致，保证了处方点评的作业顺畅进行。
4.1.3 事前、实时干涉 传统的处方点评形式，为往后干涉，不能及时、有用的防备不合理用药的发作；而医院合理用药办理体系，可在医师开具处方时，对呈现的不合理用药状况采纳预警和阻拦办法，关于存在用药忌讳的处方不允许被保存，直至处方医师批改至不存在忌讳时方可。该干涉办法将传统的往后点评转变为事前、实时干涉；有用防备了不安全用药的发作，进步了处方合格率，也下降了临床用药危险。一起，该形式也为抗菌药物、根本药品、慢性病处方的过量开具、药品收入金额占比监管等药事办理作业供给了实时、快捷的办理手法，使药剂科在繁忙的日常作业中，能够对监测目标进行实时干涉，并及时向行政部分、临床科室进行反应，使监管进行得愈加科学、有用。
4.1.4 多部分协作，带动职业展开 医院构建的根据信息化形式的归纳办理体系，是由市卫生计生委员会、医院办公室、医教科、药剂科、信息科以及各临床科室等多部分协作完结的，关于临床合理用药含义严重：首要，市卫生计生委员会定时举办的处方点评与药事目标通报，能够及时发现问题处方，保证了医院药事办理作业的可继续性；其次，上级主管部分的关怀与注重，极大的促进了全市医院药事办理的良性展开，广泛进步了全市各医院医务作业者的专业素质，为发明科学、合理、安全的就医、用药环境做出活跃奉献。
4.2 进一步改善主张
4.2.1 合理用药办理体系的保护和更新 合理用药办理体系的用药知识库首要根据为药品说明书，但临床状况多变杂乱，假如仅仅简略地根据软件对处方进行断定，可能会由于软件的局限性，机械地导致一些在临床上常用的合理用药配伍被误判为不合理处方。现在，在医务部分及医院办公室的有用办理下，采纳了不同于传统的“凭空捏造”的点评办法，即：临床药师将处方点评成果反应给处方医师，而医师可根据相关临床攻略以及文献资料，提出处方合理性断定根据，提交至处方点评专家小组审阅经往后，再将其信息参加用药知识库；一起，办理人员应及时保护、更新版别说明书，增、改点评规矩及体系工作的逻辑办法。
4.2.2 质量继续改善活动PDCA办理法 若要保证处方点评作业的全面展开，实在运用合理用药办理体系起到标准临床合理用药的作用，那么加强行政部分、药剂科与临床医师之间的亲近、合理交流则至关重要。质量继续改善活动PDCA办理法是一种全面质量办理体系的根本工作办法，能最大极限地发现问题、寻觅原因、制定对策[19-20]。现在PDCA办理法已在国内外广泛用于卫生体系相关办理，如药品效期办理，抗菌药物办理，医院感染办理等。医院将根据信息化形式的处方质量和药事办理目标置于PDCA循环的4个阶段中——处方剖析/发现问题（Plan）、规矩建模/履行问题（Do）、处方干涉/查看问题（Check）、处方点评/总结问题（Action），经过 PDCA 的循环办理，有利于促进处方质量和药事办理水平继续进步。
现在，履行过程中仍存在对临床成果进行反应后整改不活跃和滞后的问题。对此，上级卫生办理部分应加强干涉力度，定时向各医院通报，不断深化总结PDCA办理中呈现的问题；一起，在往后的作业中，临床药师应加强与临床医师的交流，并从中得到有用反应，并及时对点评规矩及体系工作的逻辑办法进行合理修正；对常见用药过错施行八级警示，应坚决整改，保证合理用药办理准则能有用履行。
4.2.3合理用药办理体系的深化发掘 除处方质量和药事办理目标监管功用之外，合理用药体系可为办理人员供给医院科室的辅佐用药、能量用药等运用排序；亦可开发抗菌药物用药监控模块对全院的抗菌药物运用强度、运用机遇、防备运用率、微生物送检率等抗菌药物相关的运用目标进行监管，保证“全国抗菌药物专项整治活动”顺畅进行；一起，该体系可完成对大金额处方、临床途径病历数据的监控，充分发挥医院信息化的最大优势，用大数据剖析形式对科室的用药进行有用办理。
综上所述，加强对归纳用药办理体系的数据发掘，可为行政部分对医院药品的科学办理和合理运用供给微观决策根据。
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（收稿日期：2017-05-03）
