王冬芽 周青
[摘要] 意图 评论腹腔镜在困难型胃十二指肠溃疡穿孔医治中的手术技巧。 办法 回忆剖析我院2007年10月～2017年4月用腹腔镜医治的契合当选规范的28例困难型胃十二指肠溃疡穿孔的临床材料，总结医治困难的原因及其手术战略。 成果 手术困难原因：病灶方位定位困难、穿孔修补困难。十二指肠溃疡穿孔及胃窦穿孔各10例（占71.4%），其次為胃小弯侧穿孔和胃后壁穿孔（各3例，共占21.4%）；溃疡巨细主要为10～20 mm（占96.4%）。25例患者经过腹腔镜进行修补；均匀手术时刻（84.0±15.0）min；术后均匀排气时刻（26.0±12.5）h；无腹腔感染、修补口漏等并发症发作；术后均匀住院时刻（6.3±1.6）d。术后3个月25例均行胃镜复查，均提示溃疡愈合。 定论 困难型胃十二指肠溃疡穿孔在腹腔镜下修补，只需具有娴熟的腔镜操作技能，运用恰当的操作技巧，是安全可行，不添加手术并发症，且具有腹腔镜手术的长处。
[要害词] 腹腔镜；困难型胃十二指肠溃疡穿孔；修补术；微创
[中图分类号] R656.6+1；R573.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）28-0078-04
[Abstract] Objective To investigate the surgical technique of laparoscopic treatment for difficult gastric duodenal ulcer perforation. Methods The clinical data of 28 cases of difficult gastric duodenal ulcer perforation， who were treated with laparoscopic surgery and met the inclusion criteria in our hospital from October 2007 to April 2017 and were retrospectively analyzed. The causes of difficult treatment and its surgical strategy were summarized. Results The operation was difficult for the following reasons： The location of the lesion was difficult to locate and the perforation was difficult to repair. There were 10 cases of duodenal ulcer perforation and 10 cases of gastric antrum perforation， respectively（accounting for 71.4%）， followed by perforation of lesser curvature of stomach and perforation of the posterior wall（3 cases of each， totally proportion 21.4%）. The ulcer size was 10-20 mm（accounting for 96.4%）. Laparoscopic repair was performed in 25 patients， with a mean operative time（84.0±15.0） min. The average postoperative exhaust time was（26.0±12.5）h. There were no complications such as abdominal infection， repair leakage. The average hospital stay was（6.3±1.6）d after operation. At 3 months after operation， 25 cases were examined by gastroscopy， all of which showed the healing of ulcer. Conclusion Laparoscopic neoplasty for difficult gastroduodenal ulcer perforation， as long as the operators have skilled operative technique， and use proper skills， is safe and feasible. And it does not increase complications of surgery， and has the advantage of laparoscopic surgery.
[Key words] Laparoscopy；Difficult gastroduodenal ulcer perforation；Neoplasty；Minimally invasive
消化道溃疡穿孔是仅次于阑尾炎穿孔的第二位需求外科手术处理的腹部急症[1，2]。经过腹腔镜技能进行胃十二指肠溃疡穿孔的医治，能够完结腹腔镜伤口小、恢复快、住院时刻短等长处[3，4]。可是因胃十二指肠溃疡穿孔的部位不同，时刻的长短，病变的复杂性，然后添加了穿孔修补的难度[5]。咱们将病灶方位定位困难及穿孔修补困难界说为困难型胃十二指肠溃疡穿孔。现将我科自2007年10月～2017年4月的28例困难型胃十二指肠溃疡穿孔行腹腔镜修补术。现报导如下。
1材料与办法
1.1 一般材料endprint
本组共28例患者，其中男20例，女8例；年纪13～80岁，均匀50.5岁。当选规范：较大的穿孔（直接≥1.0 cm）或瘢痕严峻；穿孔坐落胃后壁或贲门旁、胃底；穿孔周围炎症水肿难以修补；穿孔时刻超越12 h而且患者有腹腔感染症状。扫除规范：既往有腹部手术史、剖腹产手术史，严峻心肺肾功能不全等。既往经胃镜确诊溃疡10例，有“胃痛史”而未确诊溃疡病者12例，既往无任何症状及原因突建议病者6例；其中有运用激素或解热镇痛药者5例，28例穿孔时刻12～72 h，均匀（22.0±9.5）h；空腹穿孔20例，餐后穿孔8例，均有弥漫性腹膜炎体征；均无休克，无幽门梗阻及上消化道出血症状和病史。见表1。
1.2 手术办法
术前留置胃管，气管插管全身麻醉，术者站在患者右侧，扶镜手坐落左边；于脐孔下缘作1 cm堵截，穿刺气腹针成功，安顿30°腹腔镜为调查孔，于脐右侧及左中上腹别离穿刺置入Trocar，作为操作孔。探查证明胃或十二指肠溃疡穿孔后，吸尽穿孔邻近的渗液及脓苔，若为胃穿孔，则先取穿孔处安排活检；然后用3-0可吸收针线（稍扳直呈雪橇针）从10 mm Trocar进入。依据术中状况挑选修补办法：①单纯修补，适用于较小的穿孔，榜首针先缝合穿孔正中，于穿孔一侧进针，穿孔处出针，结扎时缓慢收线，选用“先滑结后方结”[5，6]，打结应无张力；然后依据穿孔巨细再加固缝针。②关于穿孔较大的状况，能够挑选一游离大网膜掩盖后再修补。用很多温生理盐水完全冲刷腹腔，于小网膜孔留置一橡胶管引流，盆腔安顿引流管从左边腹部穿刺引出并固定。术后按溃疡病正规服药医治2～3个月后复查胃镜。记载溃疡巨细、穿孔方位、术后引流量、住院时刻、术后恢复排气时刻、并发症等。
2 成果
本组28例患者中十二指肠溃疡穿孔及胃窦穿孔各10例（共占71.4%），其次为胃小弯侧穿孔和胃后壁穿孔（各3例，共占21.4%），贲门左边穿孔及胃底穿孔各1例。25例患者经过腹腔镜进行修补，3例因修补困难，选用辅佐小堵截修补；手术时刻60～150 min，均匀（84.0±15.0）min。溃疡巨细主要为10～20 mm（占96.4%）；术后均匀排气时刻（26.0±12.5）h，下床活动均匀时刻（27.0±10.6）h。患者术后恢复好，无腹腔感染、修补口漏等并发症发作；堵截均甲级愈合；术后住院时刻4～8 d，均匀（6.3±1.6）d。术后随访3～12个月，均匀（10.5±4.3）个月，25例患者获得完好随访，术后3个月25例均行胃镜复查，均提示溃疡愈合。见表2。
3 讨論
胃十二指肠穿孔的医治办法有：穿孔修补术、急诊胃部分切除术或迷走神经堵截术、继续胃肠减压加药物的非手术医治等[7，8]。非手术医治仅适用于空腹穿孔、腹腔积液较少、症状轻的患者[5]。但绝大部分患者继发性腹膜炎较重，故需求手术医治。Mouly等经过检索PubMed、Embase数据库，对1940～2012年被这些数据库录入的胃十二指肠溃疡穿孔的文章进行了剖析，发现非手术医治仅限于一般状况较好且腹膜炎不明显的患者[1]。因而单纯性修补仍是规范术式，手术办法有：剖腹探查穿孔修补术和腹腔镜穿孔修补术[2]。
自1990年Mouret P等[9]初次将腹腔镜运用于胃十二指肠溃疡穿孔的医治后，越来越多的学者开端注重其安全性、有效性及优缺点。经过二十余年的开展，人们发现腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补具有如下优势：术野明晰，调查便当，易于明晰确诊；伤口小，恢复快，住院时刻短；术后患者苦楚小；术后感染率及堵截疝的发作率低[10，11]。腹腔镜的上诉优势使得其得到快速开展并被越来越多的学者注重，腹腔镜穿孔修补术正在逐渐代替传统的开腹修补手术[12，13]。经过咱们中心的临床调查，腹腔镜在困难型胃十二指肠溃疡穿孔医治中仍有其优势，视界明晰，有利于确诊和手术，不添加住院时刻，是较抱负的手术办法。
在本研讨中所评论的困难型胃十二指肠溃疡穿孔大致可分为两种：（1）病灶方位定位困难；（2）穿孔修补困难。
病灶定位困难包含穿孔较小或病灶坐落胃底、贲门旁、小弯侧、胃后壁。寻觅穿孔的部位是要害。①探查可按发作概率或由上至下的解剖次序进行，脓苔密布、消化液积累之处往往是病灶地点；②关于较小的溃疡穿孔，咱们能够用钝性器械按压胃体或经胃管向胃腔内注入适量气体，调查是否有气体或消化液溢出，溢出处即为穿孔处；若注入气体后小网膜囊内充气或有气体从温氏孔溢出，则应考虑是胃后壁穿孔[6]；③向胃管注入稀释的美蓝及双氧水混合液100 mL，调查到蓝色的泡沫溢出处即穿孔部位。
穿孔修补困难包含穿孔大、穿孔瘢痕严峻，穿孔时刻长、污染严峻胃壁水肿安排脆，或胃后壁、贲门旁穿孔。关于水肿较重、胃壁或十二指肠壁因炎症病变的耐性欠好时，因为穿孔部位的胃壁水肿及安排脆，术者在操作过程中应把握适宜的力度，进针及拔针时动作轻柔[14]。关于瘢痕较大的穿孔，当缝合困难时，选用电刀钩切除部分溃疡边际硬瘢痕直到显露正常安排，而且在最上结扎线和穿孔之间直接掩盖带较大血管蒂的大网膜，以利穿孔部位的愈合[15]。有时若因大网膜污染较重或取大网膜困难时可取一段肝圆韧带掩盖在穿孔部位加固；张伟耀等[16]曾报导运用此办法获得杰出的作用。当三孔缝合困难时可依据需求在左上腹或右上腹加一个5mm Trocar，更有利于露出，缝合更便利。有条件的医院可用免打结倒刺缝线，这样操作更简略。若镜下处理困难的患者，则可在腔镜引导下于腹部做小堵截行腹腔镜辅佐手术[17]。咱们有3例胃后壁穿孔因穿孔时刻长，污染严峻选用做小堵截腹腔镜辅佐手术。
曾有研讨显现，溃疡直径>1 cm是腹腔镜医治胃十二指肠溃疡的禁忌证[18]。但随着腹腔镜技能的开展及腔镜医师经历的不断添加，直径>1 cm的大溃疡并非手术的肯定禁忌证，在扫除溃疡癌变的状况下，由经历丰富的腹腔镜医师仍能较好的施行该手术[19，20]。本组患者均为直径>1 cm的大溃疡，除3例患者外，均在腹腔镜下完结了手术，术中出血量少，前期排气排便、下床活动时刻短，且融入了快速恢复外科的理念，最大极限减轻患者苦楚，削减住院时刻。endprint
綜上所述，只需具有娴熟的腹腔镜操作技能，严厉遵从操作规矩和外科手术准则、技巧，则能够安全有效地完结困难型胃十二指肠溃疡穿孔修补，不添加手术并发症，一起具有腹腔镜手术的长处。
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（收稿日期：2017-08-20）endprint
