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短暂性脑缺血发作 看似「短暂性脑缺血发作」,诊断却出乎意料!

病例介绍患者田某某,男,51岁,因「一过性言语不清伴左上肢麻痹20分钟」于2014年11月15日急诊就诊。患者就诊前2小时,漫步时俄然呈现言语不清,伴左上肢麻痹,上述症状持续约20分钟后康复如常,就诊途中及过程中上述症状无重复。急诊头CT提示腔隙性脑梗塞。患者病来无发热、无意识不清、无抽搐等。既往史:约两周前类似体

病例介绍

患者田某某,男,51 岁,因「一过性言语不清伴左上肢麻痹 20 分钟」于 2014 年 11 月 15 日急诊就诊。患者就诊前 2 小时,漫步时俄然呈现言语不清,伴左上肢麻痹,上述症状持续约 20 分钟后康复如常,就诊途中及过程中上述症状无重复。急诊头 CT 提示腔隙性脑梗塞。患者病来无发热、无意识不清、无抽搐等。

既往史:约两周前类似体现一次,持续约 20 分钟后好转。2006 年 7 月曾患蛛网膜下腔出血,于外院行 DSA 查看未见动脉瘤。1999、2006、2009 年曾患「脑梗塞」,留传左边肢体活动略欠灵敏。高血压病 30 年,血压最高达 220/160 mmHg,素常口服「苯磺酸氨氯地平」「富马酸比索洛尔」,素常血压水平不详。糖尿病 1 年,未体系医治。

个人史:否定吸烟史。偶然少数喝酒。否定阳性宗族病史。

体魄查体:T36.5℃,P 82 次/分,R18 次/分,BP 155/90 mmHg,心肺腹查体未见显着反常。神经体系专科查体:神志清楚,言语流利,问答合理,查体协作。未及留意力,回忆,认知,守时定向力等妨碍。颅神经查体未见反常。右侧肢体肌力 5 级,左边肢体肌力 5 级-,四肢肌张力正常,四肢腱反射对称存在(++)。周身未见肌萎缩及肌束颤抖。周身未见深浅感觉妨碍。双侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准,双侧轮替和谐,Romberg 征(-)。双 Babinski 征(-)。脑膜影响征(-)。

辅佐查看

试验室查看:空腹血糖:6.81 mmol/l。血钾:3.21 mmol/l。余未见切当反常。

印象学查看(见图 1),心电图、心脏五颜六色超声,消化、泌尿超声,经颅多普勒超声均正常。脑电图(-)


图 1 患者的印象学体现。A:非增强头 CT(2014-11-15)示右侧中心前沟内稍高密度影(黑色箭头)。B~D:颅脑 MRI(2014-11-17):右侧中心前沟内见散在条状 T1 高信号 T2 低信号,部分病灶于 FLAIR 序列呈高信号(白色箭头)。E:SWI 示右侧额顶叶脑沟内磁灵敏信号,以中心前沟为甚(黑色箭头)。颅脑 MRA(2014-11-17):双侧颈内动脉岩段、右侧颈内动脉虹吸段、双侧大脑中动脉水平段及右侧大脑前动脉开始段血管狭隘、信号减低。基底动脉及双侧大脑后动脉未见切当显现。

确诊:

1.凸面蛛网膜下腔出血

2.多发脑血管狭隘(双侧颈内动脉狭隘 双侧大脑中动脉狭隘 右侧大脑前动脉狭隘双侧椎动脉 基底动脉、双侧大脑后动脉阻塞)

3.脑梗塞后遗症

4.高血压病 3 级(极高危)

5.2 型糖尿病

6.低钾血症(已纠正)

医治及随访:予活化脑细胞等医治,患者住院医治 10 天后复查头 CT 示右侧中心前沟内高密度消失。患者无不良主诉,嘱其三个月后复查头 MRI。

评论:

非外伤性凸面蛛网膜下腔出血 (convexal subarachnoid hemorrhage, cSAH) 是蛛网膜下腔出血的一种非典型性体现,该病的出血仅局限于脑顶部的脑沟内,而不触及相邻脑本质或同侧脑裂,脑池或脑室。因而,凸面蛛网膜下腔出血又被称为皮层蛛网膜下腔出血 (cortical SAH) 或脑沟蛛网膜下腔出血 (sulcal SAH)。

cSAH 的起病形式多样:

  • 依据 Kumar S 等包含 29 名 cSAH 患者的一项回忆性研讨,62% 的患者以头痛起病。但是大部分的>60 岁的患者(54%)却以短暂性局灶性神经功能残缺 (Transient focal neurological episodes, TFNE) 起病。

  • 一起 69% 的>60 岁的患者印象学显现脑淀粉样血管病 (cerebral amyloid angiopathy, CAA) 体现,如白质疏松和/或微出血/皮层表浅铁质堆积。

  • 在另一项包含了 24 名患者的调查性研讨中,作者也证明了 60 岁以上的患者约有 45% 以 TIA 样体现起病。

  • cSAH 的或许病因还包含:可逆性后部白质脑病归纳征,脑静脉(窦)血栓构成,高血压性小血管病,血小板减少性紫癜,海绵状血管瘤,颅内血管炎,脑脓肿,使用抗凝药物等。

关于本病例 cSAH 的或许原发病因,咱们做了以下剖析:

  • 首要,结合患者起病特色和试验室查看,头 MRI、SWI、MRA 和 MRV 图画,能够扫除动静脉变形、脑血管烟雾病、主动脉壁夹层构成、血管炎、颅内肿瘤和脑脓肿。

  • 其次,咱们扫除了 CAA 的确诊。尽管与孤立皮层静脉血栓构成(isolated cortical venous thrombosis,iCVT)辨别确诊比较困难,但患者无脱水、用药、发热等血液高凝的风险要素,无头痛、厌恶吐逆及抽搐等常见症状。一起,重复查验血浆 D-二聚体未见反常。

  • 此外,SWI 印象上脑沟内静脉的信号是规矩润滑和均匀共同的,如是 iCVT 则常伴相邻静脉引流区内的血肿;而脑沟内的出血却是形状不规矩,鸿沟粗糙的,一起出血信号对错均匀共同的。而且由于血液充溢脑沟,反常信号常呈三角形形状(如图 1 所示)。

  • 该患 MRI、MRV 图画未显现静脉内血栓。重复查头 CT 右侧顶叶脑沟内由高密度终究转为等密度信号,更能证明该信号为出血而非静脉血栓。

咱们留意到:以 TFNE 样起病的 cSAH 应留意与 CAA 相辨别:

  • 依据 Charidimou A 等 2012 年宣布的一项包含 172 名 CAA 患者的多中心行列研讨,14.5% 的 CAA 患者以 TFNE 起病。

  • 一起,在 CAA 患者最常见的神经印象体现中,54% 的患者体现为凸面蛛网膜下腔出血/皮层表浅铁质堆积。

  • 比较没有 TFNE 的患者,以 TFNE 起病的 CAA 患者更容易发生凸面蛛网膜下腔出血/皮层表浅铁质堆积。

  • 尔后的多项研讨和病例报导等均证明了 TFNE 与 CAA 的相关性 ,以及 cSAH 与 CAA 疾病的堆叠。

磁共振印象关于辨别缺血源性的 TIA 与出血性的 cSAH 乃至 CAA 至关重要:

  • 大约有 1/3 临床确诊的 TIA 患者体现为 DWI (Diffusion-weighted imaging) 弥散受限信号。由于现代印象学的开展,TIA 的概念正在逐渐从着重临床症状的持续时间演变为着重安排学上的细胞逝世。事实上,美国卒中协会现已引荐了根据印象学的尤其是 DWI 序列的,着重脑安排坏死的新的 TIA 概念。

  • 另一方面,临床常用 T2 梯度回声序列或磁灵敏序列 (susceptibility-weighted imaging, SWI) 发现脑内亚急性,缓慢或微出血。近年来的一些依据标明后者或许比前者更敏。

在临床工作中,以缺血性血管病为病因的 TFNE 咱们确诊为 TIA,一起缺血性脑血管病包含了脑梗死,TIA 和静脉血栓构成等。另一方面,cSAH 既能够继发于脑静脉窦血栓构成或孤立皮层静脉血栓构成 (isolated cortical venous thrombosis, iCVT),一起在神经印象上,iCVT 又与 cSAH 类似。别的,正如前文谈到的那样,与非 TFNE 起病的患者比较,以 TFNE 起病的 CAA 患者更容易发生凸面蛛网膜下腔出血/皮层表浅铁质堆积。

综上所述,由于很多疾病谱的彼此掩盖(见图 2),在确诊以往被咱们所了解的「TIA」时,有必要结合患者病史、症状体征及辅佐查看归纳判别,避免盲目下结论影响医治及预后。

图 2 以短暂性局灶性神经功能残缺为起病临床体现的疾病谱

本文作者:刘培慧 隋轶 徐冰 孙晓红,本文病例来自于沈阳市第一人民医院,

参考文献:

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病例介绍患者田某某,男,51岁,因「一过性言语不清伴左上肢麻痹20分钟」于2014年11月15日急诊就诊。患者就诊前2小时,漫步时俄然呈现言语不清,伴左上肢麻痹,上述症状持续约20分钟后康复如常,就诊途中及过程中上述症状无重复。急诊头CT提示腔隙性脑梗塞。患者病来无发热、无意识不清、无抽搐等。既往史:约两周前类似体